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Chez les très grands dénutris (indice de masse corporelle ≤ 13 ou perte de poids > 20 % en trois mois ou apports oraux négligeables pendant 15 jours ou plus) et lorsqu’une nutrition artificielle est envisagée, il est recommandé une prise en charge spécifique par une équipe experte en raison du risque de syndrome de renutrition (avis d’experts).
Chirurgie
La prise en charge nutritionnelle par voie artificielle en périopératoire a pour objectif de réduire la mortalité et la morbidité. La voie entérale doit être privilégiée :
- patient non dénutri et présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition ou chirurgie avec un risque élevé de morbidité (grade nutritionnel 2) :
- en préopératoire, une nutrition artificielle n’est pas recommandée (grade A),
- en postopératoire, une nutrition artificielle est recommandée si les apports oraux sont inférieurs à 60 % des besoins à 7 jours (grade C) ;
- patient dénutri et chirurgie sans risque élevé de morbidité (grade nutritionnel 3) :
- en préopératoire, une nutrition artificielle systématique n’est pas recommandée (grade A),
- en postopératoire, une nutrition artificielle est recommandée si les apports oraux sont inférieurs à 60 % des besoins à 48 heures. Il faut instaurer, dès les 24 premières heures post-opératoires, un support nutritionnel chez les patients dénutris qu’ils aient reçu ou non un support nutritionnel préopératoire (avis d’experts) ;
- patient dénutri et chirurgie avec un risque élevé de morbidité (grade nutritionnel 4) :
- en préopératoire, une nutrition artificielle est recommandée pendant au moins 7 à 10 jours, si possible par voie entérale, et si nécessaire en décalant le geste chirurgical (à adapter selon le degré d’urgence) (grade B),
- en postopératoire, la mise en place ou la reprise d’une nutrition artificielle, si possible par voie entérale, dans les 24 h, est recommandée (grade A).
Les apports recommandés sont de 25 à 30 kcal/kg par jour dont 1,2 à 1,5 g de protéines par kg avec un rapport glucido-lipidique d’environ 60/40.
L’alimentation orale est libre en sus de la nutrition artificielle. En cas d’impossibilité de s’alimenter per os, les apports énergétiques du support nutritionnel doivent être de 30 kcal/kg par jour (grade C).
Place de la nutrition artificielle en pratique clinique lors de la prise en charge des patients atteints de cancers solides hors chirurgie
Traitement curatif par radiothérapie ou radiochimiothérapie
Les risques de dénutrition concernent principalement les cancers des voies aérodigestives supérieures ou, beaucoup moins fréquemment, les cancers pelviens.
En cas de néoplasie des voies aérodigestives supérieures traitée par une radiochimiothérapie à visée curative dont le champ d’irradiation inclut la sphère oro-pharyngée :
- si le patient est dénutri : il est recommandé, malgré ses risques propres supérieurs à ceux de la sonde nasogastrique, de proposer la mise en place prophylactique d’une gastrostomie d’alimentation (grade C) ;
- si le patient est non dénutri, il est recommandé la mise en place prophylactique d’une gastrostomie (avis d’experts) ;
- dans tous les cas, la nutrition parentérale n’est pas recommandée (avis d’experts).
En cas de néoplasie des voies aérodigestives supérieures traitée par une radiochimiothérapie à visée curative dont le champ d’irradiation n’inclut pas la sphère oro-pharyngée :
- si le patient est dénutri, il est recommandé, malgré ses risques propres supérieurs à ceux de la sonde nasogastrique, de proposer la mise en place prophylactique d’une gastrostomie d’alimentation (avis d’experts) ;
- si le patient est non dénutri, il n’est pas recommandé la mise en place prophylactique d’une gastrostomie (avis d’experts). Le conseil diététique personnalisé intégrant si nécessaire la prescription de compléments nutritionnels oraux est recommandé en première intention (grade B). Une sonde nasogastrique est recommandée si les apports oraux restent insuffisants (avis d’experts) ;
- dans tous les cas, la nutrition parentérale n’est pas recommandée (avis d’experts).
Dans tous les autres cas, l’indication de la nutrition artificielle par voie entérale sur sonde nasogastrique est recommandée lorsque les apports oraux restent insuffisants (dénutrition et/ou échelle visuelle analogique < 7 et/ou apports oraux < 2/3 des besoins) (avis d’experts).
Traitement à finalité curative par chimiothérapie
Il n’y a pas de preuve établissant que la nutrition parentérale diminue la survenue des toxicités des traitements par chimiothérapie. La nutrition entérale n’a pas fait l’objet d’évaluation prospective randomisée.
En cas de nécessité à mettre en place une nutrition artificielle, celle-ci devra intégrer le plan personnalisé de soins (PPS) en favorisant la nutrition nutrition entérale (avis d’experts).
La nutrition artificielle systématique n’est pas recommandée si l’état nutritionnel et/ou les ingesta restent satisfaisants (grade A). En l’absence d’études probantes dans ce domaine, l’indication de la nutrition artificielle doit être discutée au cas par cas et avec le patient et privilégiera la voie entérale (avis d’experts). En cas de nutrition artificielle, la nutrition parentérale est recommandée si le tube digestif (intestin grêle) est inutilisable ou inaccessible (grade C).
Si le patient relève d’une nutrition artificielle, et si le tube digestif (intestin grêle) est utilisable, la nutrition entérale est recommandée sur sonde nasogastrique pour une durée inférieure à 3 semaines (avis d’experts). Pour une durée supérieure, et si une gastrostomie est envisagée, la chimiothérapie devra être à distance de la pose (un minimum de 15 jours de délai avant et après la pose) en raison du risque infectieux (avis d’experts), la sonde nasogastrique permettant d’alimenter le patient dans l’intervalle.
En cas de nutrition parentérale, il est préférable d’utiliser des perfusions discontinues et d’éviter les perfusions les jours de chimiothérapie intraveineuse (avis d’experts).
Le développement de la recherche clinique est recommandé, tout particulièrement en nutrition entérale (avis d’experts).
Séquelles des traitements
La nutrition parentérale est recommandée en cas d’insuffisance intestinale liée à un grêle court ou à une entérite radique sévère, séquelle des traitements antinéoplasiques (grade B).
Situations palliative et palliative avancée
L’objectif de la nutrition artificielle est la qualité de vie et le traitement des symptômes associés à la dénutrition.
Dans ces situations, quand le facteur limitant n’est pas l’évolution tumorale mais l’absence d’apport nutritif, un support nutritionnel est recommandé (avis d’experts).
La nutrition artificielle systématique n’est pas recommandée si l’état nutritionnel et/ou les ingesta restent satisfaisants (grade A). En l’absence d’études probantes dans ce domaine, l’indication de la nutrition artificielle doit être discutée au cas par cas et avec le patient et privilégiera la voie entérale (avis d’experts). En cas de nutrition artificielle, la nutrition parentérale est recommandée si le tube digestif (intestin grêle) est inutilisable ou inaccessible (grade C). Si le patient relève d’une nutrition artificielle, et si le tube digestif (intestin grêle) est utilisable, la nutrition entérale est recommandée sur sonde nasogastrique pour une durée inférieure à 3 semaines (avis d’experts). Pour une durée supérieure, et si une gastrostomie est envisagée, la chimiothérapie devra être à distance de la pose (un minimum de 15 jours de délai avant et après la pose) en raison du risque infectieux (avis d’experts), la sonde nasogastrique permettant d’alimenter le patient dans l’intervalle. En cas de nutrition parentérale, il est préférable d’utiliser des perfusions discontinues et d’éviter les perfusions les jours de chimiothérapie intraveineuse (avis d’experts). Le développement de la recherche clinique est recommandé, tout particulièrement en nutrition entérale (avis d’experts).
La mise en route d’une nutrition artificielle n’est pas recommandée si l’espérance de vie du patient est inférieure à 3 mois et si l’atteinte fonctionnelle permanente est sévère (indice de Karnofsky ≤ 50 % ou performance status ≥ 3) (avis d’experts).
Dans ce contexte, la nutrition artificielle doit être discutée de façon multidisciplinaire. La décision doit être tracée dans le dossier du patient (avis d’experts).
Dans tous les cas, si une nutrition artificielle est mise en place, une réévaluation 15 jours après est recommandée (avis d’experts).
Phase terminale
La nutrition artificielle systématique n’est pas recommandée (avis d’experts).
Conformément à la loi, la décision pluridisciplinaire doit être notifiée dans le dossier du patient ainsi que le processus de prise de décision collégiale (avis d’experts). Il est recommandé de réévaluer la décision tracée au minimum de façon hebdomadaire (avis d’experts).
Place de la nutrition artificielle en pratique clinique au cours des greffes de cellules souches hématopoïétiques
Les recommandations sont fonction de l’état nutritionnel préalable, du type de greffe, du type de conditionnement et de la durée présumée des troubles digestifs.
Chez les patients non dénutris, la nutrition artificielle systématique n’est pas recommandée après conditionnement non myéloablatif si les apports oraux sont supérieurs à 2/3 des besoins (avis d’experts).
Chez les patients dénutris ou avec des ingesta < 2/3 des besoins ou une entérite post-chimiothérapie sur une période supérieure à 7 à 14 jours, quel que soit le type de greffe ou de conditionnement, la nutrition artificielle est recommandée (grade B).
Il n’y a pas de modalité standard de nutrition artificielle après greffe de cellules souches hématopoïétiques. La nutrition entérale seule, la nutrition parentérale seule, de même que l’association des deux, peuvent être proposées.
Il est recommandé de réserver la nutrition parentérale aux cas d’intolérance à la nutrition entérale ou à la nutrition orale ou de mucite très sévère (avis d’experts).
Si la nutrition parentérale est indiquée lors de la greffe de cellules souches hématopoïétiques en allogreffe, l’adjonction de glutamine est recommandée à la dose de 0,3 à 0,6 g par kg (grade B).
Un support nutritionnel est recommandé en cas de maladie du greffon contre l’hôte qui s’accompagne souvent d’apports oraux insuffisants et souvent d’un syndrome de malabsorption et de fuites protéiques digestives (grade C).
